信用卡別：

□ VISA CARD 　　□ MASTER CARD 　　□ 聯合信用卡

訂購人姓名：

__________________________________________________________

訂購日期：

_________年_________月__________日

信用卡號：

_____________  ______________  ______________   ______________

信用卡簽名：

_______________________　　　　　　（與信用卡上簽名同字樣）

信用卡有效期限：

_____________年_____________月止

聯絡電話：

日（O）：___________________夜（H）：____________________

聯絡地址：

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訂購金額：

新台幣___________________________________元整

收件人姓名： 

聯 絡 電 話：

日（O）：　　　　　　　　　　　夜（H）：

收 貨 地 址：

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